Parálisis Braquial Obstétrica y Fisioterapia

Hoy queremos hablaros sobre una patología del campo de la rehabilitación neurológica y de su tratamiento en fisioterapia. Se trata de la parálisis braquial obstétrica (PBO).

La PBO es una consecuencia desafortunada tras un parto difícil a causa principalmente de un traumatismo en el brazo a nivel del plexo braquial, un conjunto de ramas nerviosas que inician en el cuello prolongándose por todo el brazo. Constituye uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes.

Se dice que es obstétrico porque ocurre al momento del parto, donde por el mecanismo de extracción usado, se estira de forma forzosa el espacio entre cabeza-cuello-brazo que a su vez estira al plexo braquial, un conjunto de ramas nerviosas unidas a la médula espinal.

Dependiendo de las raíces nerviosas que sufren este estiramiento forzado y de qué tan grave fue el resultado va a cambiar su clínica, es decir, como se presenta la patología en el niño en cuanto a los movimientos que no realice, sensibilidad que disminuye y posturas que adopta. También de acuerdo al tipo de lesión al nervio, dependerá la recuperación total, parcial así como no tener recuperación alguna, como es el caso de que el nervio se rompe por completo separándose de la médula espinal. Además, no todas las raíces cervicales se afectan siempre. Y así tendremos los distintos tipos de parálisis, su distinto pronóstico y distinta evolución con respecto a las recuperaciones.

Clasificación de la PBO:

Los nervios están formados por la unión de millones de neuronas, las lesiones nerviosas pueden ser de distinto tipos: se estira el nervio pero no se lesiona (neuropraxia), en cuyo caso recuperará completamente con el tiempo; se estira y se lesionan algunas o todas las fibrillas de la raíz (axonotmesis), por lo que algo puede recuperar total o parcialmente y otras funciones como los movimientos no se recuperan; o se estira tan bruscamente que la raíz se arranca de la médula espinal (neurotmesis), sin posibilidad de recuperación. 

Según el nivel de la lesión al nervio la PBO se clasifica en:

• Superior (Erb-Duchenne)

Son las más frecuentes porque se dan en las ramas superiores del plexo, que serían la C5 y la C6 existiendo casos que incluyen a la C7 con una frecuencia del 46% recuperándose en un 90%. Aparece normalmente como consecuencia de partos de niños que vienen de cabeza y tienen mayor de 4kg de peso, necesitando de otros instrumentos como ventosas o fórceps para la extracción. El niño mantiene el brazo pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la debilidad de los músculos que realizan los movimientos contrarios, el codo extendido y el antebrazo también rotado hacia adentro (pronación), por esta razón no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo (abducción), doblar el codo (flexión de codo) ni voltear la mano hacia arriba (supinación).
Además, por contractura muscular entre la escápula y humero, al bebé le será difícil levantar el brazo al frente (flexión) y lo compensará realizando una extensión de tronco. Presenta mayor movilidad en la mano ya que no quedan comprometidos sus músculos pudiendo cerrarla con facilidad pero si puede tener disminución en el tono con capacidad de recuperarlo pronto y disminución también de la sensibilidad.

• Inferior ( Dejerine-Klumpke)

Son menos frecuentes ya que se produce principalmente cuando el niño viene de nalgas y los brazos del neonato se colocan hacia arriba (hiper abducción) ante la imposibilidad de sacarlos antes que a la cabeza. Pero en la actualidad para evitar esta como otras consecuencias se practican otras técnicas como la cesárea para realizar el parto. La lesión se da en las ramas C8 y D1 comprometiendo los músculos en la muñeca y mano presentando una mano caída que no puede cerrarse por completo.

Evolución de la Parálisis Braquial Obstétrica

1. Primeramente en la fase inicial observaremos hipotonía (brazo débil). Se le recomienda a los padres que no muevan mucho al niño, ya que si la lesión no es completa las fibras nerviosas podrían unirse solas manteniendo un reposo temporal en la movilidad del brazo.
2. Pasados los 21 días se le realizará una Electromiografía y así determinar el estado en el que se encuentra la actividad muscular.
3. Después y hasta los 8-12 meses, comienza la fase de regresión donde se determinara si la lesión ocurrida en el nervio se trató solamente de una elongación cuando se recupere por completo durante la fase hasta llegar a los 3 o 4 meses del bebé. Es en esta fase donde se debe comenzar asistir a fisioterapia.
4. Finalmente, después de los 12 meses, es decir, a partir del año comienza la fase de secuelas o fase de estabilización, es esta fase cuando se determina si hay mejoría o no en las estructuras afectadas al igual de la aparición de deformidades y complicaciones de la lesión.

Tratamiento fisioterápico

El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario que debe estar formado por especialistas en el área como pediatras, neurólogos, rehabilitadores o fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos (microcirugía de la PBO).

• Tratamiento postural

Es importante la protección del miembro superior afectado, especialmente en los primeros días (21 días) enseñando a los padres a evitar estirar el brazo al bebé, ya que podremos empeorar la lesión o evitar que se recupere si se ha tratado de una elongación y así ayudar a la recuperación del componente inflamatorio de la lesión, manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parálisis.

• Movilizaciones pasivas

A partir de la cuarta semana se inician las movilizaciones pasivas que se realizan en cada articulación comprometida en todos sus arcos de movimiento varias veces al día, lo que además de conservar la capacidad funcional de la articulación constituye una fuente de estímulos propioceptivos (sensibilidad profunda) importantes para la recuperación de la lesión del nervio.

• Movilizaciones activas

Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de reinervación (recuperación del nervio), con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras, encargadas de mandar la información de movimiento al músculo. 
También se trabaja la sensibilidad perdida e integración del esquema corporal delante de un espejo controlando la postura mediante férulas posicionamiento del niño evitando acortamientos.

• Masajes

En la aplicación de masajes en bebés encontramos múltiples beneficios, además de una conexión y confianza con ellos, en el caso de la parálisis braquial obstétrica, sus efectos sobre el brazo afecto van a ser desde aumento de la circulación de la zona y por lo tanto el suministro de nutrientes a los músculos inmóviles es mayor previniendo las atrofias, hasta normalizar el tono de las zonas adyacentes también afectadas evitando contracturas ni retracciones. Se puede complementar con estimulación manual de puntos motores que representa un medio no invasivo de estimular la recuperación de la contracción muscular, pues el estímulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contracción voluntaria.

• El juego

Cualquier actividad recreativa con sentido terapéutico tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional, son muchos los juegos en el que el uso de la mano y del brazo es parte fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el terapeuta. Hay juegos en los que no solo necesita de una mano si no de las dos, fomentando así la integración y coordinación de movimientos, también la discriminación del espacio, tiempo y lados del cuerpo. Es una forma de permitir que el niño realice una terapia sin que se aburra ni identifique al terapeuta como alguien que le hará daño u obligara hacer cosas que no le gustan, que le molestan. Al jugar por la misma adrenalina liberada, puede incluso disminuir cualquier dolor por limitación de movilidad, logrando mayor amplitud en el movimiento.

• Tratamiento post-quirúrgico

En caso de que el niño requirió una operación el tratamiento fisioterápico post quirúrgico dependerá del tipo de intervención. Después del periodo necesario de inmovilización se aplicaran las técnicas específicas para la reeducación muscular y de sensibilidad evitando los movimientos forzosos hasta que progresivamente el niño vaya adquiriendo evolución en el movimiento del brazo afectado.